Rezept-Bestellung

Bestandspatienten bieten wir an dieser Stelle die Möglichkeit per Online-Formular ein Folgerezept zu bestellen.

Bitte füllen Sie unten stehendes Formular mit Ihrem Rezeptwunsch aus:

Wir benötigen außerdem folgende Pflichtangaben von Ihnen, damit das Formular abgeschickt werden kann:

  • Name, Vorname
  • Geburtsdatum
  • E-Mail-Adresse (damit Sie eine Bestätigung erhalten und wir Sie ggf. für Nachfragen kontaktieren können.)
  • Rezeptwunsch (Name des Medikaments, Packungsgröße oder Menge)



     

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    Wichtige Hinweise: Sie müssen alle Pflichtfelder ausfüllen und dem rechtlichen Hinweis zustimmen, damit das Formular gesendet werden kann. Außerdem müssen Sie eine Grafik auswählen, um zu bestätigen dass Sie ein Mensch sind. Das schützt Sie und uns vor SPAM.